"Procedimento não consta no rol da ANS." Foi a resposta que muita gente recebeu do plano de saúde para negar medicamento, terapia ou cirurgia. Por anos, a discussão foi se esse rol era taxativo (só o que está nele) ou exemplificativo (um mínimo, não um teto).
A Lei 14.454/2022 mudou o cenário. Neste artigo explico o que ela diz, quando a cobertura fora do rol deve ser autorizada e o que reunir de prova. O tema ainda está em discussão no Supremo, então ele pode mudar.
- O rol da ANS é a referência básica de cobertura (art. 10, §12).
- Fora do rol, a operadora deve autorizar se houver evidência científica da eficácia ou recomendação de órgão de referência (art. 10, §13).
- O relatório do médico bem fundamentado é o que mais pesa.
- O dispositivo é questionado no STF (ADI 7265). Não há garantia de resultado.
O que é o rol da ANS
O rol é a lista de procedimentos, exames e tratamentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define como cobertura de referência para os planos de saúde. O art. 10, §12, da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, trata o rol, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, como referência básica para planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para contratos adaptados à lei.
O que a Lei 14.454/2022 mudou
A lei incluiu o §13 no art. 10. Ele trata de tratamento ou procedimento prescrito fora do rol e diz que a cobertura deve ser autorizada pela operadora quando houver:
- comprovação da eficácia, com base em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- recomendação da Conitec ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, desde que também aprovada para os nacionais.
Em outras palavras, o rol é a base, não o limite. Para o que está fora dele, passa a valer um teste técnico: há evidência científica da eficácia, ou a recomendação de um órgão de referência?
Dentro e fora do rol, lado a lado
| Procedimento no rol | Procedimento fora do rol | |
|---|---|---|
| Regra | Referência básica de cobertura (art. 10, §12) | Cobertura deve ser autorizada se houver requisito do §13 |
| O que se exige | Indicação do médico e conformidade com o contrato | Eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional |
| Prova que pesa | Negativa, laudo e contrato | Relatório fundamentado, estudos, protocolos e recomendações |
Quadro de apoio. A análise de cada caso é técnica e individual.
Isso significa que o plano é obrigado a cobrir tudo?
Não. O §13 não é um "tudo liberado". Exige comprovação de eficácia ou recomendação de órgão competente, e o médico assistente precisa fundamentar a indicação. Tratamentos experimentais, por exemplo, são tratados à parte pela própria Lei 9.656. Por isso, o relatório médico bem feito pesa muito.
Há ainda uma discussão constitucional em andamento: a validade do dispositivo é questionada no Supremo Tribunal Federal (ADI 7265). Enquanto isso, a lei está em vigor.
Como organizar o caso
- Negativa por escrito do plano, com o motivo e o protocolo
- Relatório do médico assistente: CID, tratamento indicado, o porquê da escolha e o risco da demora
- Evidências: artigos científicos, protocolos clínicos, bula e, se houver, recomendação da Conitec ou de agência internacional
- Alternativas já tentadas e por que não funcionaram, quando for o caso
- Contrato e carteirinha
Quanto mais objetivo e documentado o caso, maior a chance de convencer o juiz de que há probabilidade do direito. Quando há risco com a demora, é possível pedir tutela de urgência, como explico no artigo sobre negativa de cirurgia ou exame.
Em resumo
"Não está no rol" deixou de ser uma resposta definitiva: a Lei 14.454/2022 exige a cobertura quando há evidência de eficácia ou recomendação de órgão de referência. O que decide é a qualidade do relatório médico e das provas. O tema segue em debate no Supremo, então vale analisar o caso com cuidado.
Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso. Não há garantia de resultado.
Perguntas frequentes
O rol da ANS ainda importa?
Sim. Ele é a referência básica de cobertura (art. 10, §12). A Lei 14.454 trata do que está fora do rol, mas o rol segue como ponto de partida.
Medicamento de uso domiciliar também entra?
A Lei 9.656 traz regras próprias para medicamentos de uso domiciliar, com exceções previstas em lei e em normas da ANS (por exemplo, para certos medicamentos antineoplásicos orais). A análise é individual e depende do medicamento e do contrato.
Se o plano negar, perco o direito?
Não. A negativa pode ser contestada, administrativamente e na Justiça, com o pedido de liminar quando houver urgência.
A lei vale para contratos antigos?
O §12 menciona planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e contratos adaptados. Para contratos anteriores e não adaptados, é preciso analisar o contrato.
O que o médico precisa escrever no relatório?
Diagnóstico (CID), o tratamento indicado, a justificativa da escolha, as alternativas já tentadas e o risco da demora. Quanto mais fundamentado, melhor.
O Supremo já decidiu sobre a Lei 14.454?
O dispositivo é questionado na ADI 7265, e o tema pode mudar. Antes de agir, confira o andamento ou peça uma análise atualizada do seu caso.