Plano de Saúde Negou Cirurgia ou Exame: O Que Fazer e Como Conseguir Liminar

O médico pediu a cirurgia, o exame ou o tratamento, e o plano respondeu "negado". Ou pior: deixou o pedido "em análise" por semanas enquanto a saúde piora. Quem passa por isso costuma achar que não tem o que fazer. Muitas vezes, tem.

Neste artigo explico o passo a passo, o que a Lei dos Planos de Saúde diz sobre urgência e carência e como funciona o pedido de liminar. O enquadramento do seu caso depende do contrato, do laudo e dos fatos.

As 5 etapas, em resumo

1. Negativa escritacom motivo e protocolo
2. Laudo do médicoCID, indicação e risco da demora
3. Documentoscontrato, carteirinha, exames
4. Análise do casoe pedido de liminar, se houver urgência
5. Decisãoprazo curto e multa diária, se concedida

Alegações comuns do plano

Antes do passo a passo, vale conhecer o que costuma aparecer na negativa. Cada alegação tem uma resposta diferente e precisa ser conferida contra o contrato e a lei:

• "O pedido está em análise", sem resposta formal.
• "Você ainda está em carência."
• "O procedimento não consta no rol da ANS."
• "O contrato não cobre esse tratamento."
• "É preciso passar por junta médica ou perícia."

Passo 1: peça a negativa por escrito

Peça ao plano a negativa formal, com o motivo, por e-mail, carta ou protocolo no aplicativo. "Em análise" e negativa verbal não ajudam na hora de provar. Guarde o número de protocolo e anote data e hora de cada contato.

Passo 2: reúna o laudo e os documentos do médico

O que mais pesa é o relatório do médico assistente, com diagnóstico (CID), o procedimento ou medicamento indicado, a justificativa e, se for o caso, o risco da demora. Junte também os exames anteriores, a carteirinha, o contrato ou os boletos e o orçamento do tratamento.

• Negativa do plano, com protocolo
• Relatório do médico com CID e justificativa
• Exames e laudos anteriores
• Carteirinha e contrato (ou boletos)
• Orçamento do tratamento, se houver

Urgência e emergência: a lei obriga a cobertura

O art. 35-C da Lei 9.656/1998 torna obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de:

• emergência: os que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizados em declaração do médico assistente;
• urgência: os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
• planejamento familiar.

Sobre carência, o art. 12, V, da mesma lei fixa os prazos máximos:

Mesmo em plano novo, a carência para urgência e emergência não pode passar de 24 horas.

E se o procedimento não estiver no rol da ANS?

O rol é a referência básica de cobertura, mas a Lei 14.454/2022 incluiu o §13 no art. 10 da Lei 9.656 para tratar do que está fora dele. A cobertura deve ser autorizada quando houver comprovação da eficácia, com base em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

"Não consta no rol" não é, por si só, uma resposta final. A constitucionalidade desse dispositivo é questionada no Supremo (ADI 7265), então o tema pode mudar. Explico em detalhe em Rol da ANS e Lei 14.454.

Como funciona o pedido de liminar

Quando a demora pode agravar o quadro, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência: uma decisão rápida, antes do fim do processo, determinando que o plano autorize o tratamento. Em geral, o juiz analisa se há probabilidade do direito (o laudo, o contrato, a negativa) e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (a demora prejudica a saúde).

Se concedida, a decisão costuma fixar prazo curto para cumprimento e multa diária em caso de descumprimento. Não é possível garantir que será concedida: depende das provas e do entendimento do juiz.

Os planos de saúde, em regra, se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (o STJ exclui os planos administrados por entidades de autogestão, Súmula 608), que admite a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII) e a ação no foro do domicílio do consumidor (art. 101, I).

Erros que atrapalham o caso

• Aceitar a negativa verbal e não pedir nada por escrito.
• Esperar semanas sem registrar protocolo, data e hora dos contatos.
• Levar um laudo genérico, sem a justificativa e o risco da demora.
• Pagar o tratamento e não guardar notas, recibos e comprovantes.
• Assinar proposta ou termo do plano sem ler.

Em resumo

Negativa por escrito, relatório médico completo, contrato e carteirinha organizados. Em urgência e emergência, a cobertura é obrigatória e a carência máxima é de 24 horas. Se a demora ameaça a saúde, o pedido de liminar existe para isso.

Este artigo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu caso. Não há garantia de resultado.

Perguntas frequentes

O plano pode negar por "carência" em caso de urgência?

A Lei 9.656, no art. 12, V, fixa o prazo máximo de 24 horas de carência para urgência e emergência. O art. 35-C define essas situações.

A liminar sai rápido?

Depende do juízo e da urgência demonstrada. Em casos graves, pode sair em dias, às vezes em horas, mas não há prazo garantido.

Preciso pagar o tratamento antes e pedir reembolso?

Em muitos casos, o pedido é para que o plano autorize e custeie diretamente. O reembolso é uma alternativa quando o paciente já pagou e há direito a ele. A análise é individual.

Vale para plano coletivo e empresarial?

Sim. As regras de cobertura da Lei 9.656 valem para as modalidades de plano privado de assistência à saúde, e o contrato define os detalhes.

Plano de autogestão tem as mesmas regras?

A Lei 9.656 se aplica, mas o STJ, na Súmula 608, entende que o Código de Defesa do Consumidor não vale para planos administrados por entidades de autogestão. Isso muda a forma de analisar o caso.

O plano pode deixar o pedido "em análise" por semanas?

A ANS tem normas sobre prazos máximos de atendimento, que variam conforme o procedimento. Por isso, registre a data do pedido e o protocolo e peça a resposta por escrito.